Запись на прием флеболога в Выборге Запись на прием флеболога в Санкт-Петербурге
Флебология в Выборге Флебология в Санкт-Петербурге
rosukhovski@gmail.com
 
 
Новости Блог Биография Прейскурант Вопросы и ответы

 Санкт-Петербургская ассоциация флебологов (SPSP)
Действительный член
Санкт-Петербургской ассоциации флебологов (SPSP).
Рег. No 709124611710
 

Сравнительный анализ антикоагулянтных препаратов для кормящих матерей с тромбофилией и без.

20 декабря 2015, 14:10:00
    

При тромбозе глубоких или подкожных вен во время беременности как правило назначают низкомолекулярные гепарины (НМГ: Клексан/Фраксипарин/Фрагмин/Гемапаксан). После родов возникает дилемма: продолжать уколы или переходить на таблетки?

Прежде чем переходить с НМГ (которые вы получали до сих пор в подкожных уколах) на антагонисты витамина К (Варфарин в таблетках) - давайте оценим плюсы и минусы НМГ и Варфарина. Новые оральные антикогулянты мы не будем рассматривать, так как они выделяются с грудным молоком и могут оказывать воздействие на коагуляцию у ребенка.

Сравнительный анализ антикоагулянтных препаратов для кормящих матерей.

1) Безопасность для ребенка при грудном вскармливании.

И НМГ и Варфарин безопасны, так как Варфарин вообще не выделяется в молоко, а гепарины, хоть и выделяются, но при поступлении через рот не оказывают никакого эффекта на организм ребенка.

2) Эффективность.

НМГ являются "золотым стандартом" в лечении и профилактике тромбозов, то есть оптимальны почти для всех пациентов. Варфарин высоко эффективен при достижении МНО больше 2 единиц. МНО больше 3 нежелательно, так как возрастает риск кровотечений. Наличие врожденного дефицита протеина C или S является относительным противопоказанием к применению Варфарина.

3) Быстрота достижения терапевтического эффекта.

НМГ - 30минут после укола. Варфарин - от недели до месяца и дольше (кумулятивный эффект). Необходим индивидуальный подбор дозировки, которая может оказаться в диапазоне от 2,5 до 15мг. Разработано множество алгоритмов подбора дозы, проводится генетическое тестирование на приверженность к Варфарину, но все равно средний срок до начала действия - 2 недели, в течение которых все равно приходится колоть НМГ.

4) Удобство применения и цена.

Варфарин гораздо дешевле и в таблетках, а не в уколах. Но требуется контроль МНО: в период подбора дозы каждые 2-3 дня, затем 2 раза в месяц. НМГ не требует контроля эффективной дозировки, только периодически надо контролировать количество тромбоцитов (на предмет крайне редко встречающейся гепаринидуцированной тромбоцитопении).

Выводы: Для коротких курсов антикоагулянтной терапии (до 3х мес) целесообразна терапия НМГ, для более длительных - Варфарин.

После родов период повышенного риска троботических осложнений составляет 6 недель. Если брать с запасом, то женщинам, перенесщим венозный тромбоз во время беременности нужен курс послеродовой антикоагуляции 2-3 месяца. Однако, при наличии тромбофилии может быть рекомендована пожизненная антикоагулянтная терапия. Осталось выяснить, есть ли у вас тромбофилия, то есть заболевание крови, при котором тромбы образовываются в здоровых сосудах без каких-либо провоцирующих факторов.

Зачастую диагноз тромбофилия ставится неправильно: по анализам, не имеющим отношения к тромбофилии, еще чаще не назначаются важные анализы. Не все десятки существующих анализов на свертываемость крови надо сдавать. Чтобы проиллюстрировать бесполезность некоторых анализов, из тех, что иногда назначаются беременным, добавлю, что генетические факторы риска дисфункции фолатного обмена, например, полиморфизм 677 C>Tв гене MTHFR(метилентетрагидрофолатредуктазы) - встречаются у КАЖДОЙ ТРЕТЬЕЙ здоровой женщины и не имеет значения!

Список анализов на тромбофилию для кормящих матерей:

  1. Мутация V фактора коагуляционного каскада
  2. Мутация II фактора
  3. Дефицит Антитромбина III (иногда может развиваться вторично вследствие терапии НМГ, является относительным противопоказанием к терапии НМГ).
  4. Дефицит протеина С
  5. Дефицит протеина S
  6. Повышение Гомоцистеина
Рекомендуемый порядок действий для кормящих матерей с тромбофилией и без:
  • продолжить фраксипарин 0.4мл 1 раз в сутки (профилактическая доза) до 2х мес после родов.
  • Досдать анализы на тромбофилию и, если отклонений в перечисленных анализах нет - заканчивать курс антикоагулянтной терапии.
  • Продолжать носить компрессионный трикотаж низкой растяжимости, не ниже 2 класса
  • При наличии видимых варикозно-расширенных вен рекомендуется их удаление как можно раньше (пока они не стали источником повторного тромбоза). Удаление проводится с использованием методов эндовенозной термоабляции (лазерная или радиочастотная абляция) и минифлебэктомии. Такие операции проводятся амбулаторно, под местной анестезией, с перерывом в грудном вскармливании на 6-8 часов
  • При перенесенном тромбозе глубоких вен без видимого варикозного расширения - записывайтесь на обследование при появлении первых признаков венозных трофических расстройств (отек, синюшность, пигментация). При необходимости помимо УЗДС вен нижних конечностей и подвздошных вен, мы можем направить вас на внутрисосудистое ультразвуковое исследование "IVUS" для исключения синдрома Мея-Тернера и, при необходимости, стентирование подвздошной вены.
  • При планировании повторной беременности - нужна повторная консультация.
Пройдите этот простой тест, чтобы выяснить, есть ли у Вас проблемы, требующие консультации у флеболога