Запись на прием флеболога в Выборге Запись на прием флеболога в Санкт-Петербурге
Флебология в Выборге Флебология в Санкт-Петербурге
rosukhovski@gmail.com
 
 
Новости Блог Биография Прейскурант Вопросы и ответы

 Санкт-Петербургская ассоциация флебологов (SPSP)
Действительный член
Санкт-Петербургской ассоциации флебологов (SPSP).
Рег. No 709124611710
 

Введение - Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО)

09 февраля 2016, 20:20:00
    

Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). Введение.

Данные Рекомендации основаны на доказательной базе по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений, представленной в отечественной и мировой литературе на момент их принятия. Рекомендации ранжированы по силе, обозначаемой арабскими цифрами, и степени доказанности, обозначаемой буквами латинского алфавита. Сочетание силы и степени доказанности рекомендации определяет ее уровень.

Сила рекомендации определяется отношением пользы от применения метода диагностики или лечения к риску побочных эффектов, осложнений и стоимости манипуляции. Если польза превышает риски и затраты, то рекомендация является сильной и обозначается цифрой «1». Если польза не превышает риски и затраты, то рекомендация является слабой и обозначается цифрой «2».

Степень доказанности рекомендации базируется на наличии информации о проведенных клинических исследованиях. Наибольшей степенью доказанности (А) обладают рекомендации, которые основаны на качественных рандомизированных клинических исследованиях (РКИ) с ясным дизайном и отсутствием методологических ошибок и результаты которых четко применимы к соответствующей популяции. Средней степенью доказанности (В) обладают рекомендации, основанные на РКИ недостаточного качества, с существенными ограничениями по величине выборки, методологическими неточностями, неоднозначными результатами. Низкой степенью доказанности обладают рекомендации, основанные на данных обсервационных исследований, на результатах РКИ, экстраполированных из других выборок, на мнении экспертов (С). Рекомендации могут носить как позитивный характер, т.е. призывать клинициста использовать тот или иной метод диагностики или лечения, так и негативный характер, т.е. ограничивать применение методики.

Введение

Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО), к которым относят тромбоз глубоких вен (ТГВ), тромбоз подкожных вен и тромбоэмболию легочных артерий (ТЭЛА), остаются важнейшей проблемой клинической медицины и затрагивают профессиональную сферу врачей всех без исключения специальностей. Значение ВТЭО обусловлено их чрезвычайно высоким потенциальным риском для здоровья и жизни пациента.

Тромботическое поражение венозного русла нижних конечностей, прежде всего глубоких вен, представляет собой острое состояние, развивающееся в результате комплексного действия ряда факторов. По данным статистических отчетов Министерства здравоохранения Российской Федерации, у нас в стране ежегодно регистрируются около 80 000 новых случаев данного заболевания. В пожилом и старческом возрасте частота ТГВ увеличивается в несколько раз и достигает 200 случаев на 100 000 в год. Легочную эмболию регистрируют ежегодно с частотой 35—40 на 100 000 человек.

Непосредственная угроза жизни больного связана не с тромботическим поражением венозного русла, а с ТЭЛА. В течение месяца после выявления ТГВ от легочной эмболии умирают 6% пациентов. Но даже благополучный исход острого периода не означает разрешения проблемы. В отдаленном периоде после тромбоза глубоких вен формируется посттромботическая болезнь нижней конечности (ПТБ), сопровождающаяся глубокой дезорганизацией работы венозной системы нижних конечностей с высокой вероятностью развития трофических язв. Еще одним возможным осложнением служит хроническая постэмболическая легочная гипертензия, развивающаяся в исходе распространенной обструкции легочного артериального русла. Тяжелая хроническая постэмболическая легочная гипертензия (ХПЭЛГ) в течение 5 лет приводит к смерти 10—15% больных, перенесших массивную ТЭЛА.

Повышение качества диагностики, лечения и профилактики ВТЭО позволяет спасти жизни тысяч людей, обеспечивает заметное снижение финансового давления на бюджет здравоохранения, благодаря предотвращению тяжелых инвалидизирующих заболеваний. Добиться перелома ситуации возможно только с помощью широкого внедрения высокоэффективных лечебно-диагностических программ и стандартизации способов профилактики ВТЭО. Непременным условием служит строгое выполнение врачами всех специальностей современных рекомендаций, разработанных на основе совокупного мирового опыта.

Терминология

Венозные тромбоэмболические осложнения — собирательное понятие, объединяющее тромбоз подкожных, глубоких вен, а также легочную тромбоэмболию. Тромбоз глубоких вен — наличие тромба в глубокой вене, который может вызвать ее окклюзию.

Тромбоз поверхностных вен (тромбофлебит) — наличие тромба в поверхностной вене, которое обычно сопровождается клинически определяемым воспалением. Тромбоэмболия легочных артерий (легочная тромбоэмболия, легочная эмболия) – попадание в артерии малого круга кровообращения тромбов — эмболов, которые мигрировали из вен большого круга.

Посттромботическая болезнь — хроническое заболевание, обусловленное органическим поражением глубоких вен вследствие перенесенного тромбоза. Проявляется нарушением венозного оттока из пораженной конечности.

Хроническая постэмболическая легочная гипертензия — патологическое состояние, вызванное хронической окклюзией или стенозом легочного артериального русла после тромбоэмболии легочных артерий, чреватое развитием хронического легочного сердца.

Причины развития и факторы риска ВТЭО

Венозный тромбоз может возникнуть при нарушении кровообращения (застой крови), повреждении эндотелия сосудистой стенки, повышенной способности крови к образованию тромба (гиперкоагуляция и ингибирование фибринолиза), а также при сочетании этих причин. Ключевую роль в формировании тромба играет активация процессов свертывания крови, приводящая к образованию фибрина.

Повреждение венозной стенки, нарушение целостности эндотелиального слоя и обнажение субэндотелиальной зоны выступают важным механизмом, инициирующим тромбоз. Среди причин — прямое повреждение при установке эндовазальных катетеров, внутрисосудистых устройств (фильтры, стенты и пр.), протезировании вен, травме, операции. К повреждению эндотелия приводят гипоксия, вирусы, эндотоксины. Обширные оперативные вмешательства, тяжелые механические травмы, массивная кровопотеря, распространенные ожоги, инфекционные заболевания и сепсис включают механизм системной воспалительной реакции, заключающийся в выработке и выделении в кровоток большого числа биологически активных соединений (гистамина, серотонина, фрагментов комплемента, лейкотриенов, брадикинина, фактора релаксации сосудов). Каскад цитокинов активирует лейкоциты и способствует их адгезии к эндотелию. Выделяемые активированными лейкоцитами мощные оксиданты вызывают гибель эндотелиальных клеток с последующим обнажением субэндотелиального слоя.

Нарушение кровотока вызывается варикозным расширением вен, сдавлением сосудов извне (опухолями, кистами, воспалительными инфильтратами, увеличенной маткой, костными фрагментами), разрушением клапанного аппарата после перенесенного ранее флеботромбоза. Одной из важных причин замедления тока крови служит иммобилизация, приводящая к нарушению функции мышечно-венозной помпы голеней. У терапевтических больных, вынужденных соблюдать постельный режим, недостаточность кровообращения, кроме замедления тока крови, приводит к повышению венозного давления, вазодилатации, увеличению вязкости крови. Полицитемия, эритроцитоз, дегидратация, диспротеинемия, значительное увеличение содержания фибриногена, повышая вязкость крови, замедляют кровоток, что в свою очередь способствует тромбообразованию.

У хирургических больных риск венозного тромбоза зависит от травматичности (обширности) и продолжительности оперативного вмешательства (см. раздел 3.1). Немаловажное значение имеют соматический статус пациента на момент операции, наличие сопутствующей патологии, вид анестезии, дегидратация, а также длительность иммобилизации. Клинические ситуации, в которых у пациентов нехирургического профиля следует серьезно опасаться возникновения ВТЭО, перечислены в табл. 1.

Таблица 1. Основные клинические факторы риска ВТЭО, не связанные с травмой и операцией.

  • • Инсульт и/или паралич/парез нижних конечностей
  • • Выраженная сократительная дисфункция миокарда (особенно с хронической сердечной недостаточностью III—IV функцио-
  • нальных классов по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца — NYHA)
  • • Тяжелые заболевания легких (особенно с выраженной дыхательной недостаточностью, искусственной вентиляцией легких)
  • • Сепсис
  • • Острая инфекция (пневмония и др.)
  • • Злокачественное новообразование (мозга, поджелудочной железы, толстой кишки, желудка, легких, предстательной железы, по-
  • чек, яичника)
  • • Гормонотерапия, химиотерапия, рентгенотерапия у онкологических пациентов
  • • Сдавление вен (опухолью, гематомой и пр.)
  • • Возраст более 40 лет (с увеличением риск растет; обычные градации более 40, 60 и 75 лет)
  • • Постельный режим (более 3 сут), длительное положение сидя
  • • Применение эстроген-гестагенных препаратов (контрацепция или гормональная заместительная терапия)
  • • Применение селективных модуляторов эстрогеновых рецепторов
  • • Воспалительные заболевания толстого кишечника
  • • Нефротический синдром
  • • Миелопролиферативные заболевания
  • • Пароксизмальная ночная гемоглобинурия
  • • Ожирение
  • • Венозный тромбоз и/или легочная тромбоэмболия в анамнезе
  • • Варикозное расширение вен нижних конечностей
  • • Катетер в центральной вене
  • • Беременность и ближайший (до 6 нед) послеродовый период

Вероятность венозного тромбоза увеличивается, если у больного имеется врожденная или приобретенная тромбофилия. С наличием тромбофилии могут быть связаны многие случаи «неожиданного» венозного тромбоза и легочной тромбоэмболии (в частности, возникающие у лиц молодого возраста, не имеющих серьезных клинических факторов риска). Инициировать тромбоз у пациентов с тромбофилией могут оперативные вмешательства, травмы, беременность и роды, т.е. состояния, которые сопровождаются повреждением тканей, изменением тонуса сосудов и гормонального фона. Высокий риск флеботромбоза существует у больных, страдающих злокачественными новообразованиями.

Врожденные тромбофилии встречаются не часто, однако они способны существенно повысить вероятность возникновения ВТЭО, особенно при наличии у больного других факторов риска ТГВ (табл. 2).

Осуществлять поиск врожденных тромбофилий следует у молодых больных (в возрасте до 50 лет), особенно в случаях, когда не удалось найти факторы, непосредственно спровоцировавшие тромбоз; при возникновении ВТЭО во время приема пероральных контрацептивов, гормональной заместительной терапии или беременности; при рецидивирующих ВТЭО. Врач-клиницист должен отдавать себе отчет в том, что точно предсказать, у кого из пациентов произойдет развитие ВТЭО, невозможно. Можно обсуждать только различную степень вероятности этих состояний (табл. 3).

Таблица 3. Вероятность ВТЭО при различных предрасполагающих факторах
  • Вероятность ВТЭО повышена более чем в 10 раз
  • — перелом нижней конечности
  • — госпитализация с сердечной недостаточностью или фибрилляцией/трепетанием предсердий в предшествующие 3 мес
  • — протезирование тазобедренного или коленного сустава
  • — крупная травма
  • — инфаркт миокарда (достаточно обширный) в ближайшие 3 мес
  • — ВТЭО в анамнезе
  • — повреждение спинного мозга
  • Вероятность ВТЭО повышена в 2—9 раз
  • — артроскопическая операция на коленном суставе
  • — аутоиммунные заболевания
  • — переливание крови
  • — катетер в центральной вене
  • — химиотерапия
  • — застойная сердечная или дыхательная недостаточность
  • — использование стимуляторов эритропоэза
  • — гормональная заместительная терапия (риск зависит от препарата)
  • — использование пероральных контрацептивов
  • — искусственное оплодотворение
  • — инфекция (в частности, пневмония, инфекция мочевых путей, СПИД)
  • — воспалительные заболевания толстого кишечника
  • — злокачественное новообразование (наибольший риск при наличии метастазов)
  • — инсульт с параличом
  • — послеродовый период
  • — тромбоз поверхностных вен
  • — тромбофилия
  • Вероятность ВТЭО повышена менее чем в 2 раза
  • — постельный режим более 3 сут
  • — сахарный диабет
  • — артериальная гипертензия
  • — длительное положение сидя (например, при вождении автомобиля, авиаперелетах)
  • — лапароскопические операции (в частности, холецистэктомия)
  • — ожирение
  • — беременность
  • — варикозное расширение вен нижних конечностей

Наличие у пациента предрасполагающих к ВТЭО факторов в различных сочетаниях служит основанием для отнесения его к той или иной группе риска. Подробно вопросы распределения пациентов по степени риска рассматриваются в разделе 3.1.

Пройдите этот простой тест, чтобы выяснить, есть ли у Вас проблемы, требующие консультации у флеболога