Запись на прием флеболога в Выборге Запись на прием флеболога в Санкт-Петербурге
Флебология в Выборге Флебология в Санкт-Петербурге
rosukhovski@gmail.com
 
 
Новости Блог Биография Прейскурант Вопросы и ответы

 Санкт-Петербургская ассоциация флебологов (SPSP)
Действительный член
Санкт-Петербургской ассоциации флебологов (SPSP).
Рег. No 709124611710
 

Раздел 3. Профилактика ВТЭО - Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО)

11 февраля 2016, 23:50:00
    

Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО)

Раздел 3. Профилактика ВТЭО

- публикую первые два подраздела. -продолжение (см начало).

В настоящее время оптимальным следует признать подход, согласно которому профилактику ВТЭО проводят абсолютно всем пациентам. Характер профилактических мер определяется степенью риска.

3.1. Степени риска ВТЭО

Отнесение пациента к группе c низким, умеренным или высоким риском проводят с использованием ряда систем оценки статуса пациента и с учетом характера предстоящего лечения. Одним из наиболее удобных инструментов определения риска ВТЭО в хирургии служит шкала Caprini (табл. 13).

Таблица 13. Шкала балльной оценки клинических характеристик (по Caprini)
1 балл 2 балла 3 балла 5 баллов
41—60 лет 61—74 года >74 лет Инсульт (<1 мес назад)
Малая операция Артроскопическая операция Анамнез ВТЭО Замена крупного сустава
ИМТ >25 кг/м2 Большая открытая операция (>50мин) Семейный анамнез ВТЭО Перелом бедра, костей таза, голени
Отек нижних конечностей Лапароскопическая операция (>45 мин) Лейденская мутация Травма спинного мозга (<1 мес назад)
Варикозное расширение вен Онкология Мутация в гене протромбина -
Беременность или послеродовый период Постельный режим (>3 сут) Волчаночный антикоагулянт -
Невынашивание беременности в анамнезе (2-3триместр) Гипсовая повязка Антитела к кардиолипину -
Прием эстрогенов/гестагенов Катетер в центральной вене Повышение уровня гомоцистеина в плазме -
Сепсис (<1 мес) - Гепарининдуцированная тромбоцитопения -
Тяжелое заболевание легких, в том числе пневмония (<1 мес) - Другие тромбофилии -
Нарушение функции дыхания - - -
Острый инфаркт миокарда - - -
Застойная сердечная недостаточность (<1 мес) - - -
Анамнез воспалительного заболевания кишечника - - -
Терапевтический пациент на постельном режиме - - -

В зависимости от суммы баллов, полученной при сборе анамнеза и обследовании пациента, его относят к той или иной группе риска. Распределение пациентов по группам целесообразно проводить согласно принципу, предложенному в рекомендациях Американской коллегии торакальных врачей (American College of Chest Physicians) в редакции 2012 г. Пациентов разделяют на группы очень низкого риска, низкого, умеренного и высокого риска в зависимости от количества баллов, а также от варианта хирургического вмешательства. Вероятность развития ВТЭО при отсутствии профилактики в этих группах составляет соответственно менее 0,5, 1,5, 3 и 6%.(табл. 14).

Таблица 14. Степени риска в зависимости от количества баллов или вида хирургического вмешательства (по Caprini в модификации ACCP)
Риск Общая хирургия, в том числе ЖКТ, урология, сосудистая, торакальная, эндокринная (щитовидная железа) Пластическая и реконструктивная хирургия Операция
Очень низкий 0 0-2 Большинство пациентов «хирургии одного дня»
Низкий 1-2 3-4 Операции на позвоночном столбе (не онкология)
Умеренный 3-4 5-6 Гинекологические операции (не онкология), кардиохирургия, торакальная хирургия (большинство вмешательств), операции на позвоночном столбе (онкология)
Высокий 5 и > 7-8 Бариатрическая хирургия, гинекологические операции (онкология), пневмонэктомия, краниотомия, травма головного мозга, операции на спинном мозге, тяжелая травма

В связи с отсутствием принципиальных различий в частоте ВТЭО и тактике ведения и профилактики пациентов низкого и очень низкого рисков в клинической практике целесообразно объединить в одну группу низкой вероятности ВТЭО.

Наряду со шкалой Caprini большое практическое значение имеет система оценки риска с использованием в качестве основных факторов объема, продолжительности оперативного лечения и возраста пациента (табл. 15).

Таблица 15. Степени риска ВТЭО
Степень риска Характеристика пациентов
Умеренная Большие операции* у пациентов 40—60 лет без дополнительных факторов риска
Большие гинекологические операции* у пациенток моложе 40 лет на фоне терапии эстрогенами
Малые операции* у пациентов старше 60 лет
Малые операции* у пациентов 40—60 лет с факторами риска
Изолированные переломы костей голени
Разрыв связок и сухожилий голени
Госпитализация с хронической сердечной недостаточностью III—IV функционального класса по NYHA
Острые инфекционные или воспалительные заболевания, требующие постельного режима
Острые заболевания легких с дыхательной недостаточностью, не требующие искусственной вентиляции легких
Ожоги площадью до 20% поверхности тела
Термоингаляционная травма II степени
Высокая Сепсис
Наличие верифицированной тромбофилии
Большие операции* у пациентов старше 60 лет
Большие операции* у пациентов 40—60 лет, имеющих дополнительные факторы риска ВТЭО (ВТЭО в анамнезе, рак, тромбофилии и пр.)
Эндопротезирование тазобедренного и коленного суставов, операции при переломах бедра
Тяжелая и сочетанная травма, повреждения спинного мозга
Ожоги площадью более 20% поверхности тела
Термоингаляционная травма III степени
Осложнения ожоговой болезни
Химио-, рентгено- или радиотерапия у пациентов с онкологическими заболеваниями
Ишемический инсульт с параличом
Острое заболевание легких с дыхательной недостаточностью, требующее искусственной вентиляции легких
Примечание. Во всех случаях опасность ВТЭО увеличивается при наличии дополнительных факторов риска. * — см. Приложение 2.

Нехирургические больные. Подход к оценке риска ВТЭО у нехирургических больных представлен в Приложении 3.

3.2. Способы профилактики ВТЭО

Антиагреганты (ацетилсалициловая кислота). По некоторым данным, ацетилсалициловая кислота способствует предотвращению ВТЭО. Однако свидетельства ее профилактической эффективности ограничены и не столь убедительны, как у антикоагулянтов. Кроме того, есть основания полагать, что ацетилсалициловая кислота не имеет преимуществ перед антикоагулянтами в безопасности. Поэтому, хотя применение ацетилсалициловой кислоты для профилактики ВТЭО может обсуждаться у отдельных больных, в большинстве случаев следует предпочесть антикоагулянты.

Антикоагулянты обладают хорошо доказанной профилактической эффективностью в различных клинических ситуациях позволяют уменьшить риск венозного тромбоза и легочной тромбоэмболии примерно наполовину и должны применяться у всех больных с повышенным риском венозного тромбоза, не имеющих противопоказаний. Следует использовать подкожное введение профилактических доз НФГ, НМГ, фондапаринукса натрия или АВК. Кроме того, в травматологии и ортопедии возможен прием внутрь НОАК (апиксабана, дабигатрана, этексилата или ривароксабана).

Механические способы профилактики ТГВ целесообразно использовать у пациентов любой степени риска.

Особое значение механические способы приобретают, когда применение антикоагулянтов невозможно из-за высокого риска кровотечений. У больных с высоким риском ТГВ разумно сочетать их с антикоагулянтами. Следует использовать эластичные чулки, обеспечивающие оптимальное распределение сдавления на нижние конечности (компрессионный трикотаж — см. Приложение 3), либо инструментальные способы профилактики (переменная пневматическая компрессия нижних конечностей, а в некоторых случаях венозный насос для стопы, электромышечная стимуляция, системы, обеспечивающие сгибательно-разгибательные движения в голеностопных суставах).

Раннее прекращение постельного режима является одним из условий успешной профилактики венозного тромбоза и должно практиковаться во всех случаях, когда это возможно. Однако у больных с повышенным риском венозного тромбоза подобный подход не должен быть единственным способом профилактики, поскольку не обеспечивает достаточной защиты.

Смотри также список анализов при тромбофилии и рекомендации по профилактике у беременных..

Пройдите этот простой тест, чтобы выяснить, есть ли у Вас проблемы, требующие консультации у флеболога