Запись на прием флеболога в Выборге Запись на прием флеболога в Санкт-Петербурге
Флебология в Выборге Флебология в Санкт-Петербурге
rosukhovski@gmail.com
 
 
Новости Блог Биография Запись на приём Контакты Прейскурант Вопросы и ответы

 Санкт-Петербургская ассоциация флебологов (SPSP)
Действительный член
Санкт-Петербургской ассоциации флебологов (SPSP).
Рег. No 709124611710
 

Особенности профилактики венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) в связи с беременностью и родами

13 февраля 2016, 00:30:00
    

Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО)

-продолжение (см начало тут и продолжение тут).

3.6. Особенности профилактики ВТЭО в связи с беременностью и родами

При наличии ВТЭО в анамнезе, а также наследственной или приобретенной тромбофилии риск развития ВТЭО при беременности увеличивается. Беременность является фактором риска ВТЭО, однако в пределах 4—6 нед после родов опасность ТГВ выше, чем во время беременности.

Выделяют предшествующие беременности факторы риска, акушерские факторы риска и возникшие во время беременности транзиторные факторы риска. Факторы риска ВТЭО во время беременности, родов и послеродового периода, подходы к индивидуальной оценке риска и профилактике ВТЭО представлены в табл. 16—18.

Таблица 16. Оценка риска и профилактика ВТЭО во время беременности
Фактор риска Количество баллов
I. Данные анамнеза
Длительный прием антикоагулянтов, используемый до беременности по постоянным показаниям 2
Предшествующие рецидивирующие ВТЭО 2
Предшествующее ВТЭО в сочетании с тромбофилией высокого риска (дефицит антитромбина, антифосфолипидный синдром), без лечения антикоагулянтами до беременности 2
Предшествующие ВТЭО, ничем не спровоцированные или связанные с приемом эстрогенов или беременностью 1
Предшествующие спровоцированные ВТЭО в сочетании с тромбофилией низкого риска 1
II. Бессимптомные тромбофилии
Гомозиготы по фактору V Лейдена 1
Гомозиготы по протромбину G20210A 1
Дефицит антитромбина 1
III. Преходящие факторы во время беременности
Строгий постельный режим 7 и более дней у женщин с ИМТ >25 кг/м2 1
Неакушерское хирургическое вмешательство во время беременности 1
Способ профилактики ВТЭО Сумма баллов
Профилактические дозы НМГ в течение всей беременности и 6 нед после родов 1
Терапевтическая доза НМГ в течение всей беременности и 6 нед после родов ≥2

Таблица 17. Оценка риска и профилактика ВТЭО во время родов и в послеродовом периоде
Фактор риска Количество баллов
I. Данные анамнеза
Предшествующие рецидивирующие ВТЭО 3
Предшествующие ВТЭО, ничем не спровоцированные или связанные с приемом эстрогенов 3
Предшествующие спровоцированные ВТЭО 2
Семейный тромботический анамнез 1
II. Соматические факторы
Возраст более 35 лет 1
Курение 1
Ожирение (ИМТ >30 кг/м2) 1
Варикозное расширение вен нижних конечностей 1
Соматические заболевания (артериальная гипертензия, нефротический синдром, злокачественные заболевания, сахарный диабет 1-го типа, инфекционно-воспалительные заболевания в активной фазе, СКВ, заболевания легких и сердца, серповидно-клеточная анемия) 2
III. Акушерско-гинекологические факторы
Три и более родов в анамнезе 1
Многоплодная беременность 1
Дегидратация 1
Затяжные роды (>24 ч) 1
Полостные или ротационные щипцы 1
Экстренное кесарево сечение 1
Длительная иммобилизация (>4 сут) 1
Хирургические вмешательства во время беременности или в послеродовом периоде 2
Послеродовое кровотечение более 1 л, требующее гемотрансфузии 1
Преэклампсия 1
Тяжелая форма преэклампсии, внутриутробная гибель плода во время данной беременности 2
IV. Тромбофилии
Гомозиготы по фактору V Лейдена, гомозиготы по протромбину G20210A, антифосфолипидный синдром, дефицит антитромбина, дефицит протеинов S или C 3
Способ профилактики ВТЭО Сумма баллов
Эластичная компрессия нижних конечностей 0—1
Перемежающаяся пневматическая компрессия нижних конечностей, НМГ в течение 6—7 дней после родов 2
Перемежающаяся пневматическая компрессия нижних конечностей, НМГ в течение 6 нед после родов ≥3

Таблица 18. Профилактика ВТЭО во время беременности и после родов при тромбофилии и/или ВТЭО в анамнезе.
Степень риска Анамнез Способ профилактики
Очень высокий
  • Перенесенное ранее ВТЭО на фоне длительного приема АВК
  • Дефицит антитромбина
  • Антифосфолипидный синдром с ВТЭО в анамнезе
  • Во время беременности НМГ в терапевтических дозах
  • Не менее 6 нед послеродового периода НМГ или АВК в терапевтических дозах
Высокий
  • Многократные ВТЭО в анамнезе
  • Однократное ВТЭО в анамнезе без установления фактора риска
  • ВТЭО в анамнезе при наличии тромбофилии ВТЭО в анамнезе + семейный анамнез ВТЭО
  • Бессимптомная тромбофилия высокого риска
  • Во время беременности и в течение 6 нед после родов НМГ в профилактических дозах
Умеренный
  • Однократное ВТЭО в анамнезе, связанная с транзиторным фактором риска, который отсутствует в настоящее время, без тромбофилии, семейного анамнеза или других факторов риска
  • Бессимптомная тромбофилия (за исключением тромбофилии высокого риска)
  • Во время беременности не назначать рутинную профилактику НМГ
  • В течение 7 дней после родов (или 6 нед при наличии семейного анамнеза или других факторов риска) НМГ в профилактических дозах

Для профилактики ВТЭО во время беременности следует использовать профилактические или более высокие (промежуточные) дозы НМГ или НФГ, средством выбора являются НМГ. Принимать АВК во время беременности не рекомендуется, однако их можно назначить после родов; целевое МНО при этом составляет 2,5 (2,0—3,0).

У беременных без тромбофилии, с единственным эпизодом ТГВ или ТЭЛА в анамнезе, связанным с обратимым фактором риска, который в настоящее время отсутствует, рекомендуется клиническое наблюдение (с использованием объективных методов диагностики при подозрении на ВТЭО) с началом профилактики антикоагулянтами после родов.

Если преходящим фактором риска, связанным с ВТЭО в анамнезе, была беременность или применение эстрогенов, следует рассмотреть целесообразность введения обычной профилактической или более высокой (промежуточной) дозы НМГ или НФГ (табл. 19) во время беременности с продолжением профилактики антикоагулянтами после родов.

Таблица 19. Дозы НМГ для профилактики ВТЭО во время беременности и после родов
Масса тела, кг Эноксапарин Далтепарин Надропарин
Профилактические дозы**
<50 20 мг ежедневно 2500 ЕД ежедневно 2850 МЕ ежедневно
50—90 40 мг ежедневно 5000 ЕД ежедневно 5700 МЕ ежедневно
91—130 60 мг ежедневно* 7500 ЕД ежедневно* 7600 МЕ ежедневно
131—170 80 мг ежедневно* 10000 ЕД ежедневно* 9500 МЕ ежедневно
>170 0,6 мг/кг/сут* 75 ЕД/кг/сут* 86 ЕД/кг/сут
Высокая профилактическая(промежуточная) доза при массе тела 50—90 кг 40 мг каждые 12 ч 5000 ЕД каждые 12 ч 5700 МЕ каждые 12 ч
Терапевтическая доза*** 1 мг/кг каждые 12 ч или 1,5 мг/кг каждые 24ч до и после родов 100 ЕД/кг каждые 12 ч или 200 ЕД/кг каждые 24ч до и после родов 86 ЕД/кг каждые 12 ч
Примечание. * — доза может быть разделена на две; ** — если клиренс креатинина менее 30 мл/мин, следует применять более низкие дозы эноксапарина и далтепарина; *** — при дефиците антитромбина могут потребоваться более высокие дозы НМГ (скорректированные по массе тела: 75 или 100% от терапевтической дозы) исходя из уровней анти-Ха-активности.

У беременных без тромбофилии, с единственным эпизодом идиопатического ТГВ или ТЭЛА в анамнезе, которые к началу беременности уже перестали получать антикоагулянты, рекомендуется один из следующих подходов.

  1. Использовать обычную профилактическую или более высокую (промежуточную) дозу НМГ или НФГ во время беременности с продолжением профилактики антикоагулянтами после родов.
  2. Осуществлять клиническое наблюдение до родов и использовать антикоагулянты после родов.

У беременных с тромбофилиями, сильно повышающими риск ВТЭО (дефицит антитромбина, постоянное присутствие антифосфолипидных антител, сочетание гетерозиготности по варианту протромбина G20210A и фактору V Лейдена или гомозиготность по этим нарушениям), и единственным эпизодом ВТЭО в анамнезе, которые к началу беременности уже перестали получать антикоагулянты, рекомендуется использовать обычную профилактическую или более высокую дозу НМГ или НФГ во время беременности с продолжением профилактики антикоагулянтами после родов.

У беременных с более чем одним эпизодом ВТЭО в анамнезе, которые к началу беременности уже перестали получать антикоагулянты, целесообразно использовать обычную профилактическую, более высокую или лечебную дозу НМГ или НФГ во время беременности с продолжением профилактики антикоагулянтами после родов.

У больных, которые к началу беременности продолжали получать антикоагулянты в связи с перенесенным ТГВ или ТЭЛА, во время беременности рекомендуется один из следующих подходов: использовать лечебную дозу НМГ или НФГ, вводить 75% лечебной дозы НМГ или применять дозу НМГ, большую, чем обычная профилактическая до родов, с возобновлением обычного подхода к применению антикоагулянтов после родов. У всех беременных с ВТЭО в анамнезе желательно использование компрессионного трикотажа как во время беременности до родов, так и после них.

У беременных с тромбофилией без ВТЭО в анамнезе решение о целесообразности применения антикоагулянтов до родов должно приниматься с учетом индивидуальной оценки риска возникновения ТГВ. При тромбофилиях с высоким риском ВТЭО (по крайней мере с дефицитом антитромбина) целесообразна профилактика как до родов, так и после них. В остальных случаях можно ограничиться клиническим наблюдением или введением обычных профилактических доз НМГ или НФГ до родов с продолжением профилактики антикоагулянтами после родов.

Смотри также список анализов при тромбофилии.

При кесаревом сечении у женщин без дополнительных факторов риска ВТЭО медикаментозная профилактика не требуется. Показано раннее восстановление подвижности. В остальных случаях в период госпитализации возможно применение профилактических доз гепарина, механических способов (эластические чулки, перемежающаяся пневматическая компрессия нижних конечностей)или их сочетания. В ряде случаев при высоком риске ВТЭО целесообразно продлить профилактику вплоть до 4—6 нед после родов.

Пройдите этот простой тест, чтобы выяснить, есть ли у Вас проблемы, требующие консультации у флеболога